Схема сухожилие трехглавой мышцы плеча





forward a few


N.

24

chattering jems. He

N. 18'

knew so exactly who would

N.

14

happen to sneeze calmly through the open door. Had схема сухожилие трехглавой мышцы плеча been

N. 12

another year of peace, the battalion would have made a half designed system

N. 10 of drainage. A silent fall of схема сухожилие трехглавой мышцы плеча snow came near oily remains схема сухожилие трехглавой мышцы плеча supper on the table.

N. 8

We drove on in our old sunless walnut.

Presently classical схема сухожилие трехглавой мышцы плеча ticked in the new afternoon shadows.

H

Al_

TNC

OLHA

к с т N схема сухожилие трехглавой мышцы плеча L О и 19« »

N. 6

Wc were instructed by my cousin Jasper not to exercise by country house visiting.

N. 5

The modern Amencan did not prevail over the pair of bronze puppies The worn oui principle is a bad omen which I am never glad to ransom.

Н и VА Т У Мх о w и н

Рис.

28.

У и V Т X О

A W I WHY т

Наружные отделы глаза

Энтропион.

Это заворот века внутрь. Чаще поражается нижнее веко. Обусловлено это дегенеративными изменениями в фасциальном прикреплении нижних век и окружающих мышц. В Великобритании энтропион — схема сухожилие трехглавой мышцы плеча редко встречающаяся патология у лиц в возрасте моложе 40 лет. По мере того как веко выворачивается внутрь, ресиицы начинают тереть по роговице и тем самым постоянно схема сухожилие трехглавой мышцы плеча глаз.

Оттягивание нижних век к щеке липким пластырем дает временный эффект, более продолжительную коррекцию осуществляют с помощью хирургического вмешательства.

Эктропион. схема сухожилие трехглавой мышцы плеча возникает у лиц более старшего возраста и у больных с параличом лицевого иерва.

При этом возникает выворот нижнего века, что приводит к раздражению глаза, слезоточивости (слезная точка бывает при этом плохо очерчена), в отдельных случаях возникает экспозиционный кератит.

Пластическая хирургия может исправить эту деформацию, но проблема становится более сложной при наличии паралича лицевого иерва.

Птоз. При этом опускается верхнее веко. Причины • Врожденный дефект (отсутствует нерв, идущий к мышце, поднимающей верхнее веко, или сама эта мышца слабо развита). • Механические (отек, ксантелазма, опухоль верхнего века).

• Миогениые (мышечная дистрофия, myasthenia gravis). • Неврологические (паралич III черепного нерва, синдром Горнера — при этом птоз выражен нерезко). Врожденный птоз пытаются исправить хирургическим путем вскоре после рождения, если зрачки при этом перекрываются опущенным веком или если дефект односторонний (риск амблиопии).

Лагофтальм. Это неполное схема сухожилие трехглавой мышцы плеча век. Причины: птоз, экзофтальм, механическое нарушение подвижности век (например, повреждения или ожоги век), паралич круговой мышцы глаза, что вызывает провисание нижнего века.

В результате возможны изъязвление роговицы и кератит. В этих случаях важно увлажнять глаз жидкой парафиновой мазью. Если возникает схема сухожилие трехглавой мышцы плеча роговицы, то может потребоваться временная тарзорафия (сшивание обоих век).

Ячмени. Обычные ячмени — это абсцессы волосяных фолликулов. Наружные ячмени «заострены» киаружи и могут вызвать разлитое воспаление век. Лечение осуществляется местным применением мазей с антибиотиками (например, хлорамфеииколом).

Реже встречается внутренний ячмень — это абсцесс желез хряща век (мейбомие-вы железы). Такие ячмени «заострены» киутри, они вызывают менее выраженную местную воспалительную реакцию, ио оставляют после себя и а долгое время халазиои — плотный узелок в толще хряща века, обусловленный хроническим воспалением мейбомиевых желез.

Лечение в таких случаях сводится к разрезу и кюретажу под местной анестезией с применением антибиотиков (например, хлорамфе-никола) в виде мази, которую накладывают в течение нескольких дней после операции.

Дендрические (древовидные) язвы роговицы.

Эти язвы роговицы вызываются вирусом Herpes simplex, сопровождаются фотофобией и эпифорией (слезотечение). Если в подобных случаях применять глюкокортикостероиды местно, то изъязвления распространяются и возникает риск слепоты. Диагноз: 10 % раствор флюорес-цеина окрашивает язвы роговицы. Лечение: 3 % глазная мазь с ацикловиром 5 раз в день в течение всего процесса заживления язв и по крайней мере в течение 3 дней после полного заживления язв роговицы.

Блефарит.

Воспаление век может быть вызвано локальной инфекцией (например, стафилококком) или сочетаться с себорейным дерматитом. Края век при этом покрасневшие, оии «горят» и зудят, схема сухожилие трехглавой мышцы плеча них могут быть чешуйки, чешуйки видны и на ресницах.

Лечение — регулярное промывание физиологическим раствором и применение глазных мазей с антибиотиками, например с хлорамфениколом. Если воспаление век купировать не удается, помимо перечисленных выше средств целесообразно использовать 1 % гидрокортизоиовую мазь.

Слезы и слезоотделение

Слезные железы расположены на схема сухожилие трехглавой мышцы плеча стороне орбиты.

Слезы, схема сухожилие трехглавой мышцы плеча этими железами, оттекают из глаза через слезные точки, расположенные в медиальном углу верхнего и нижнего век, затем попадают в слезный мешочек, далее — в слезный проток и в нижний носовой ход, латеральнее нижней носовой раковины.

Глаза могут быть патологически сухими вследствие недостаточной секреции слез, и, напротив, повышенное слезотечение может быть результатом блокады слезной дренажной системы.

Острый дакриоцистит.

Это острое воспаление слезного мешка, которое может распространяться на окружающие ткани и обусловить септическое состояние. При образовании локального абсцесса может возникнуть необходимость в дренировании его.

Младенческий дакриоцистит. У младенцев до 3-месячного возраста носослезный канал может быть еще закрыт или открыт не полностью. В результате этого часто инфицируются слезные мешочки, из них вытекает липкое содержимое.

В таких случаях мать должна регулярно проводить плотный массаж слезных мешочков, чтобы опорожнить их, а затем применить глазную мазь с антибиотиком. Если это не поможет в течение нескольких месяцев, то необходимо подумать о зондировании слезного протока под местной анестезией.

Хронический дакриоцистит.

Он чаще возникает у лиц среднего и пожилого возраста. При этом наблюдается растяжение слезного мешка, слизисто-гнойное отделяемое попадает в глаз, происходит блокада носослезного канала. Уже иа ранних стадиях заболевания следует промыть носослезный канал из шприца с тем, чтобы вся система оттока слез была «прочищена»; процедуру эту иногда приходится повторять.

В некоторых случаях бывает необходима дакрио-цисториностомия.

Дакроаденит. При этом возникают боль и припухлость в височной стороне верхнего века. Верхнее веко может даже приобрести S-образную форму. Причинами дакроаденита могут быть вирусная инфекция (эпидемический паротит, корь, грипп), а также гонококк. Хроническая припухлость в области слезной железы часто выявляется при саркоидозе, туберкулезе, лимфолейкозе или лимфосарко-ме.

Продуцирование слез. В норме глаз продуцирует 6 мкл слезной жидкости, что составляет 1,2 мкл/мин.

По электролитному составу слезы идентичны плазме крови, но более богаты белком, особенно IgA. В слезной жидкости содержатся также лизоцим и р-лизин, обладающие антибактериальными свойствами.

Синдром сухих глаз (сухой кератоконъюнктивит).

Он может быть следствием уменьшенной продукции слез слезными железами (синдром Шегрена при системных заболеваниях соединительной ткани, лимфома, лейкоз, эпидемический паротит, саркоидоз, амилоидоз, гемохроматоз, применение атропина, диуретиков, преклонный возраст), явиться результатом избыточного испарения слез (постэкспо-зиционный кератит) или быть обусловленным недостатком муцина в слезах (авитаминоз А, синдром Стивенса—Джонсона, пемфигоид, химические ожоги).

Лицам, жалующимся на сухость в глазах, целесообразно закапать в глаза бенгальский розовый, это поможет выявить любое повреждение эпителия. Проводят также тест Шир мера (полоску фильтровальной бумаги накладывают на край нижнего века, слезы должны промочить ее более чем на 15 мм в течение 5 мин), тест этот помогает выявить недостаточную продукцию слезной жидкости. В качестве симптоматического лечения можно использовать искусственные слезы.

Эпифория (слезящиеся глаза).

Причины. Повреждения роговицы, инородные тела в глазу, конъюнктивит, ирит, острая глаукома, энтропион, эктропион, блокада дренажной система оттока слез, последствия паралича Белла.

Опухание тканей в области глазницы

Поражения костной части глазницы обычно проявляются проптозом или экзофтальмом независимо от природы патологического процесса.

Проптоз или протрузия содержимого глазницы является кардинальным признаком различных внутриглазничных (интраор-битальных) проблем. Если давление внутри глазницы направлено эксцентрично, то происходят девиация глазного яблока и диплопия. Боли в глазнице возникают вследствие вовлечения в патологический процесс соседних структур (например, при синусите).

Орбитальный целлюлит.

Обычно он возникает вследствие распространения инфекции из параназальных воздушных синусов. Это острое воспаление тканей внутри глазницы, проявляющееся лихорадкой, опуханием век, проптозом и неподвижностью глазного яблока. В таких случаях больного следует срочно госпитализировать для осуществления немедленного лечения. Системно (обычно парентерально, внутривенно) вводят антибиотики, например цефурок-сим —1,5 г каждые 8 ч внутривенно (детям из расчета 20 мг/кг каждые 8 ч) — это необходимо для того, чтобы предупредить развитие менингита и тромбоза кавернозного синуса.

В связи со сдавливанием зрительного нерва или схема сухожилие трехглавой мышцы плеча питающих его сосудов появляется риск развития слепоты.

Каротико-кавернозная фистула. Она обычно возникает вследствие разрыва каротидной аневризмы с последующим рефлюксом крови в кавернозный синус. Это приводит к значительному застою крови в сосудах глаза с отечностью век и конъюнктивы.

Экзофтальм в таких случаях классически пульсирует. Над глазным яблоком прослушивается довольно громкий сосудистый шум. Все симптомы постепенно исчезают сами по. Иногда бывает необходимо наложить лигатуру на сонную схема сухожилие трехглавой мышцы плеча глазницы. Первичные опухоли встречаются редко (ангиомы, дермоидные опухоли, менингиомы или глиомы схема сухожилие трехглавой мышцы плеча нерва).

Опухоли чаще бывают вторичными. При ретику лез ах могут появляться опухолевидные образования в глазнице (в таких случаях следует тщательно обследовать печень, селезенку, лимфатические узлы, произвести клинический анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы).

У детей односторонний проптоз может быть симптомом и первым признаком нейробластомы. Иногда инвазируют орбиту и назофарингеальные опухоли, но это может иметь место и при мукоцеле или пиоцеле синусов лобной и решетчатой костей. КТ-сканирование глазницы в таких случаях наглядно выявляет все нарушения. Экзофтальм, конечно, может быть и следствием гипер-тиреоза (с. 642).

Опоясывающий герпес в области глаза

Это герпетическое поражение первой ветви тройничного нерва.

Боли, покалывание или онемение вокруг пораженного глаза могут предшествовать появлению пузырьковой сыпи, сопровождающейся выраженными воспалительными изменениями в окружающих тканях.

У 50 % больных поражается глаз, причем у 40—77 % из них выявляются изменения на роговице, а у 50—60 % — на радужке. Если поражаются веки, то глаз, как правило, вовлекается в патологический процесс, но выраженное поражение глаза возможно также и при незначительной сыпи, характерной для инфицирования Herpes zoster на любом участке тела.

При этом может наблюдаться разнообразная офтальмологическая патология: слизисто-гнойный конъюнктивит, эписклерит, ирит, нарушения со стороны зрачка (позже развивается атрофия радужки) и редко — паралич зрительного нерва с последующей его атрофией. Таким больным следует обратиться к офтальмологу, который должен исключить ирит после исследования со щелевой лампой.

Лечение: ацикловир по 800 мг внутрь

5 раз в день в течение 7 дней, это способствует уменьшению распространения вируса, ускорению заживления, а также более редкому появлению на 3—10-й день новых поражений. Лечение ацикловиром следует начинать не позднее чем через 4 дня после начала герпетического поражения.

Может оказаться необходимым длительное закапывание в глаз капель с глюкокортикостероидами.

Ортофория — это такое состояние, когда оба глаза находятся в положении совершенного окуломоторного равновесия при бинокулярном зрении.

Фория — это нарушение такого равновесия, при этом эксфория обозначает расходящееся косоглазие, а эзофория — сходящееся (конвергирующее) косоглазие. Резко выраженные кожные складки, прикрывающие медиальный угол глазной щели (эпикан-тус), могут обусловливать псевдокосоглазие.

Непаралитическое косоглазие. Болезнь начинается в детстве.

Движения глазных яблок совершаются в полном объеме. Косоглазие может быть постоянным или непостоянным. Именно постоянное косоглазие требует особого внимания, поскольку при этом существует риск нарушения зрения.

Диагностика схема сухожилие трехглавой мышцы плеча, особенно у трудно контактирующего с врачом ребенка. При этом используются следующие скрининговые тесты.

1. Корнеальное отражение — отражение яркого света локализуется центрально и симметрично на обеих роговых оболочках, если косоглазия нет, схема сухожилие трехглавой мышцы плеча асимметрично, если оно есть.

2.Тест с прикрыванием глазапри этом незакрытый глаз совершает движение и фиксируется при закрывании другого глаза (наблюдается при выраженном косоглазии); латентное косоглазие выявляется по движению прикрытого глаза в то время, как с него снимают прикрытие.

Конвергентное (сходящееся) косоглазие (эзотропия).

Это наиболее часто встречающийся вид косоглазия у детей. Может возникать без видимых причин или быть обусловлено резкой гиперметро-пией в косящем глазу. Если такой глаз оставить без адекватного фокусирования, больной никогда схема сухожилие трехглавой мышцы плеча будет нормально видеть этим глазом (в нем возникает амблиопия от анопсии).

Дивергентное (расходящееся) косоглазие (экзотропия).

Оно

чаще возникает у детей более старшего возраста и нередко носит преходящий характер. Проблема амблиопии возникает реже.

Лечение. Вначале состояние глаз оценивают после применения атропина; возникновение при этом циклоплегии позволяет объективно определить состояние рефракции в глазах, кроме того, мидриаз позволяет хорошо «заглянуть» в глаз для исключения какой-либо патологии, например, катаракты, наличия рубцов в области желтого пятна (макулы) и атрофии зрительного нерва.

Затем больному назначают очки для коррекции ошибок рефракции. Здоровый глаз может быть временно закрыт, чтобы активизировать схема сухожилие трехглавой мышцы плеча косящего. Оперативное вмешательство (резекция прямых мышц) может помочь в ликвидации косоглазия и дает хорошие косметические результаты. Лечение следует начинать как можно раньше после установления диагноза и заканчивать к моменту достижения ребенком возраста 7 лет.

Паралитическое косоглазие. Диплопия бывает наиболее резко схема сухожилие трехглавой мышцы плеча, если попросить больного посмотреть в направлении, соот-

Тест с прикрыванием глаза (рис.

29)

&

<ш>) (<ш>)

Рис.

29. Тест с прикрыванием глаза.

а — ложное косоглазие: широкие складки эпикантуса создают впечатление косоглазия по отношению к глазу, смотрящему на нос. Что глазные яблоки находятся в правильном положении, подтверждается корнеальным отражением; 6в норме — корнеальное отражение свидетельствует о нормальном расположении глазных яблок.

Ни один из глаз не схема сухожилие трехглавой мышцы плеча при поочередном их прикрывании; в — левостороннее сходящееся косоглазие: корнеальное отражение демонстрирует неправильную установку глазных яблок.

В то время как прикрывают правый глаз, левый совершает движение кнаружи, после чего его положение фиксируется; г — левостороннее расходящееся косоглазие: корнеальное отражение свидетельствует схема сухожилие трехглавой мышцы плеча неправильной постановке глазных яблок. При прикрытии правого глаза левое глазное яблоко движется кнутри, после чего его положение фиксируегся.

Заметьте, если имеет место эксцентрическая фиксация (т.е.

фовеальное зрение настолько плохое, что оно не используется для фиксации глаза), то отклоняющийся глаз не будет двигаться для того, чтобы фиксировать свое положение. Корнеальное отражение при этом подтверждает наличие косоглазия. Тест с прикрыванием одного глаза основан на способности глазного яблока фиксироваться в определенном положении.

П — правый; Л — левый.

ветствующем «сокращению» парализованной мышцы.

Когда расстояние схема сухожилие трехглавой мышцы плеча двумя образами является наибольшим, то образ парализованного глаза представляется наиболее удаленным от средней линии и неярким.

Паралич 111 черепного нерва (глазодвигательного).

Отмечают птоз, проптоз схема сухожилие трехглавой мышцы плеча как тонус прямых мышц при этом ослаблен), стойкое расширение зрачка, а глаз может смотреть вниз и в сторону. См. также. 606.

Паралич IV черепного нерва (блокового). Максимальная диплопия наблюдается при взгляде. При этом голова схема сухожилие трехглавой мышцы плеча наклонена вбок (окулярная кривошея). Паралич возникает в верхней косой мышце.

Причины: травма (30 %), сахарный диабет (30 %), опухоль идиопатические случаи.

Паралич VI черепного нерва (отводящего). При этом имеет место диплопия в горизонтальной плоскости. Пораженный глаз отклонен медиально и не может двигаться латерально от средней плоскости, поскольку парализована латеральная прямая мышца.

Причины: опухоль (происходит сдавление нерва краем петрозной схема сухожилие трехглавой мышцы плеча височной кости), травма с повреждением основания черепа, сосудистая патология.

Офтальмология

Оксфордский справочник для клиницистов

Зрачки

Зрачки неодинаковые. Восприятие света сетчаткой глаза передается в мозг по зрительному нерву (афферентный путь), а сокращение зрачка опосредуется глазодвигательным нервом (III черепной нерв, эфферентный путь).

Расширение зрачка осуществляется с помощью симпатической нервной системы через цилиарные нервы.

Афферентные дефекты (отсутствие прямой ответной реакции).

При этом зрачок не реагирует на свет, но сокращается, если свет направлен в другой глаз (содружественная ответная реакция).

Причины: атрофия и неврит зрительного нерва, поражения сетчатки. Зрачки при этом одинаковые (содружественная ответная реакция не нарушена). Если же использовать качающуюся вспышку Маркуса Гунна, зрачок пораженного глаза будет расширяться в тот момент, когда вспышка будет удаляться от «согласного» глаза к пораженному. Констрикция зрачка на аккомодацию при этом сохраняется.

Эфферентные дефекты. Глазодвигательный нерв (III) также участвует в движении глазных яблок и осуществляет ретракцию век.

При полном параличе этого нерва наблюдается полный птоз, зрачок фиксирован и расширен, а глаз смотрит вниз и кнаружи. Причины: поражения кавернозного синуса, синдром верхней орбиталь-ной фиссуры, сахарный диабет.

Другие причины фиксированного и расширенного зрачка.

Применение мидриатиков, травма (удар по радужке), острая глаукома, конинг.

Синдром Эйди—Холмса. Заболевание чаще встречается у женщин молодого возраста.

По мере развития частичного паралича аккомодации внезапно возникает нарушение ближнего зрения: в глазах все как бы расплывается. Зрачок при этом расширен, не реагирует на свет, замедлена реакция на аккомодацию. Если при этом отсутствуют коленный и ахиллов рефлексы, то диагноз синдрома Эйди— Холмса практически очевиден.

Синдром Горнера. Он возникает в том случае, схема сухожилие трехглавой мышцы плеча нарушается симпатическая иннервация радужки.

При этом зрачок миотичен (уменьшенных размеров) имеется частичный птоз века, хотя оно продолжает двигаться в нормальных пределах (мышца, поднимающая веко, иннервируется III черепным нервом). В темноте зрачок не расширяется. Если обрыв симпатической иннервации происходит за пределами черепа, то на пораженной стороне лица прекращается потоотделение. Причины: окклюзия задней нижней мозжечковой артерии, окклюзия базилярной артерии, рассеянный склероз, поражения гипоталамуса, сирингомиелия с поражением моста, тромбоз кавернозного синуса, опухоли шейного отдела спинного мозга, опухоли Панкоста, опухоль средостения, аневризма грудного отдела аорты, зоб, паралич Klumpke, лимфаденопатия в области шеи.

Синдром Аргайлла Робертсона.

Состояние характерно для нейросифилиса. Отмечается двусторонний миоз, зрачки неодинакового размера. Реакция зрачков на свет отсутствует, реакция на аккомодацию сохранена. Мезодерма схема сухожилие трехглавой мышцы плеча оболочки спонгиозна, зрачки расширяются с трудом, отмечается птоз. В отношении стороны поражения — см. ниже.

Причины диссоциации на близкий к глазу источник света.

Реакция отрицательная на свет и положительная на аккомодацию.

Причины: синдром Аргайлла Робертсона; синдром Эйди—Холмса; менингит; алкоголизм; тектальные поражения, например пинеало-ма; поражения мезэнцефалона или таламуса. При этом путь от зрительного тракта к ядру Вестфаля—Эдингера оборван, но более глубокие кортикальные связи остаются интактными, поэтому аккомодация сохранена.

вії

Рефракция

Рефракция — это нарушения размеров и формы глазного яблока. Коррекция рефракции зависит от расстояния между роговицей и сетчатой оболочкой глаза и от кривизны хрусталика и роговицы.

Миопия (близорукость).

При этом глазное яблоко слишком длинное. Чем ближе мы придвигаем объект к глазу, тем дальше кзади возникает изображение. Так что при миопии, когда предмет находится недалеко от глаза, его изображение фокусируется на сетчатке, поэтому можно сказать, что зрение при этом сфокусировано на близко расположенных предметах (близорукость).

Для того чтобы сфокусировать изображение от предметов, расположенных далеко от глаза (при этом имеется тенденция фокусирования их кпереди от сетчатки), необходима вогнутая линза. В норме по мере взросления ребенка изменения кривизны глазного яблока и хрусталика компенсируют удлинение глазного яблока в процессе роста. У детей с миопией этого не происходит. У них роговица и хрусталик не могут адекватно компенсировать рост глазного яблока, так что миопия увеличивается по мере роста ребенка.

Лишь немногие дети рождаются с миопией, у большинства же она не развивается примерно до 6-летнего возраста. Затем миопия продолжает прогрессировать до 18—19 лет, после чего у большинства людей все эти изменения прекращаются. Так что дети с миопией должны часто посещать офтальмолога для коррекции зрения, поскольку очки необходимо довольно часто менять, иногда почти каждые 6 мес.

Если миопия увеличивается и в более позднем возрасте, то это может свидетельствовать о развитии катаракты. У небольшой части взрослых миопия имеет серьезные последствия в последующей жизни из-за развития дегенеративных изменений в стекловидном теле и сетчатке, что приводит к еще большим нарушениям зрения.

612

Гиперметропия (дальнозоркость).

Это состояние характеризуется не удлиненным, а укороченным глазным яблоком. При этом дальние объекты, которые фокусируются в схема сухожилие трехглавой мышцы плеча несколько кпереди, хорошо видны, а более близко расположенные к глазу предметы, изображение от которых в норме возникает больше кзади, не могут быть пойманы в фокус. Природа снабдила глаз естественными выпуклыми линзами для фокусирования изображения близко расположенных от глаза предметов — хрусталиками (когда хрусталик находится в состоянии покоя, то в фокус попадают именно отдаленные предметы; для фокусирования же более близко расположенных предметов цилиарные мышцы сжимают хрусталик, и при этом он становится более выпуклым.

С возрастом наша природная линза — хрусталик глаза — становится более жестким и не так легко изменяет свою форму, следовательно, фокусирование для ближних предметов становится затрудненным.

Таким образом, развитие дальнозоркости с возрастом (пресбиопия) вынуждает при чтении пользоваться очками. Эти изменения в хрусталике начинаются примерно в возрасте 40 лет и полностью завершаются к 60 годам.

Коррекция гипермет-ропии производится выпуклыми линзами, которые отодвигают вперед изображения ближних предметов, чтобы сфокусировать их иа сетчатке.

Астигматизм.

Это состояние характеризуется тем, что роговица имеет разную степень кривизны в горизонтальной и вертикальной плоскостях, в связи с чем изображение предмета становится искаженным или по длине, или по высоте. Корригирующие линзы это исправляют. Астигматизм может существовать сам по себе или наблюдаться в сочетании с миопией и гиперметропией.

Дефекты полей зрения (рис.

30)

При оценке дефектов в поле зрения важно установить, имеются ли нарушения полей зрения в одном глазу или они билатеральны, имеют ли они четкие границы или расплывчатые, расположены эти нарушения поля зрения по горизонтальному или вертикальному меридианам и в какой степени при этом страдает острота зрения. Поражения с внезапным началом, как правило, имеют васкулярные причины.

Поражения сетчатки обычно характеризуются нарушением поля зрения в одном глазу, схема сухожилие трехглавой мышцы плеча в случае отслойки сетчатки или окклюзии кровеносного сосуда (скорее речь идет о небольших, а не о центральных сосудах) возникают дефекты очертаний предметов по горизонтальному меридиану.

Нарушения полей зрения, связанные с поражением зрительного нерва, чаще носят центральный характер, они асимметричные и односторонние, при этом часто нарушается и острота зрения. Если поражения локализуются за перекрестом зрительных нервов, нарушения полей зрения носят двусторонний характер, острота зрения схема сухожилие трехглавой мышцы плеча этом часто не нарушается (хотя предметы, изображения которых падают на пораженный участок поля зрения, не могут быть видимы), а очертания предметов видятся по вертикальному меридиану.

Тесты.

Пальцевая конфронтация: больной фиксирует взгляд на носу человека, проводящего тест, и отмечает присутствие пальца во всех полях зрения, нанесенных на схеме, помещенной напротив обследующего. Так тестируются периферические поля схема сухожилие трехглавой мышцы плеча. Тест с конфронтацией шляпной булавки: больной сидит на расстоянии в стороне от обследующего и фиксирует свой взгляд на дальнем предмете.

Для определения любого вертикального меридиана, размеров слепого пятна и границ любой скотомы используются красные и белые шляпные булавки.

Если скотома «абсолютная», то больной не видит шляпную булавку. Если же скотома «относительная», то шляпная булавка становится нечетко видимой в то время, как она передвигается по полю скотомы, но вновь становится блестящей и яркой, как только попадает в непораженное поле зрения.

Центральные скотомы иногда обнаруживают на начальных этапах поражений гипофиза и патологических процессов, локализованных в задней черепной ямке.

614

При поражениях зрительного нерва в области хиазмы можно выявить своеобразный феномен: на два идентично окрашенных предмета больной смотрит одним глазом в двух вертикальных половинах поля зрения (например, в правом); при этом один предмет кажется ярче окрашенным и очень контрастным по сравнению с другим (если поражен правый глаз, то левая половина поля представляется ярче освещенной, чем правая).

Другие, более сложные схема сухожилие трехглавой мышцы плеча тестироаания полей зрения включают использование линзы Гольд-манна, экрана Бьеррума, периметров Листера и решетки Амслера.

Диагностика участка поражения.

Верхние участки поля зрения опускаются схема сухожилие трехглавой мышцы плеча нижние части сетчатой оболочки, височные поля — на назальную часть сетчатки, и схема сухожилие трехглавой мышцы плеча.

Волокна от назальной

Скотома

Дугообразная скотома -умеренно выраженная глаукома

Односторонний дефект, обнаруживаемый при артериальной окклюзии, тромбозе ветви вены сетчатки, нижней отслойке сетчатки

Центральная скотома, макулярная дегенерация или отек

Нервные зрительные пути

п

\4/ \/ \/ \

1.

Поражение правого зрительного нерва

2. Поражение хиазмы -осложненные дефекты, зависящие от того, какие волокна поражены в наибольшей степени

3. Левосторонняя верхняя квадрантная гемианопсия,

обусловленная поражением правой височной доли мозга

5.Л Гомонимная скотома, обусловленная поражением верхушки правой затылочной доли мозга

4.

Гомонимная гемианопсия, обусловленная правосторонним поражением зрительной коры мозга

Рис. 30. Дефекты полей зрения.

Дефекты полей зрения

ретины обоих глаз перекрещиваются в зрительной хиазме и соединяются с не перекрещивающимися в ией волокнами от височной ретины.

Опухоли гипофиза могут приводить к нарушению целостности хиазмы, поражая перекрещивающиеся там волокна от назальных участков ретины, что и приводит к дефектам в височных участках поля зрения с схема сухожилие трехглавой мышцы плеча сторон. Если в такой опухоли преобладает рост в одну сторону, это может привести к дефекту центрального зрительного иерва.

Когда волокна перекрещиваются, оии сохраняют свое положение (верхние волокна остаются вверху). Из схема сухожилие трехглавой мышцы плеча хиазмы волокна следуют в зрительный тракт, к латеральному коленчатому телу, а затем, в виде «оптической радиации» — к зрительным участкам коры мозга.

Контралатеральная верхняя гомо-иимиая квадраитанопия может быть вызвана опухолями височной доли мозга. Поражение задних отделов зрительной коры мозга приводит к потере центрального зрения (передняя зрительная кора отвечает за периферическое зрение).

Офтальмология

Оксфордский справочник для клиницистов

Покрасневшие глаза

Покрасневшие глаза, как правило, болезненны.

Причины покраснения глаз разнообразны, некоторые из них угрожают зрению, и поэтому больному требуется осмотр специалиста (для исключения острой глаукомы, острого ирита, изъязвления роговицы). Другие причины (эписклерит, конъюнктивит, спонтанная конъюнктивальная геморрагия) схема сухожилие трехглавой мышцы плеча легче. Тщательно осмотрите покрасневшие глаза и оцените остроту зрения, состояние роговицы (используйте флюоресцеиновые глазные капли.

620), проверьте зрачковые рефлексы.

Острая закрытоугольная глаукома. Это заболевание лиц среднего или пожилого возраста. Острому приступу глаукомы в одном глазу обычно предшествует снижение четкости зрения или появление нимба вокруг светящихся предметов, особенно в ночное время.

Это связано с блокадой дренажа водной схема сухожилие трехглавой мышцы плеча из передней камеры глаза через шлем мов канал. Расширение зрачков в ночное время усугубляет этот дренажный блок. Внутриглазное давление при этом повышается до 60—70 мм рт.ст., в норме оно составляет 15—20 мм рт.ст.

Пациент испытывает боль различной степени (она может быть очень сильной, с сопутствующими тошнотой и рвотой), ухудшается зрение, роговица несколько мутнеет вследствие ее отека, глаз краснеет в основном вокруг роговицы, зрачок фиксирован, расширен, приобретает овальную форму. В связи с повышением внутриглазного давления глазное яблоко на ощупь становится твердым. В другом глазу передняя камера глаза может быть «мелкой», что рассматривается как предрасполагающий фактор (осветите глаз источником света со стороны, при этом половина радужки находится в тени).

Если вы схема сухожилие трехглавой мышцы плеча данное заболевание, больного следует направить в глазное отделение.

Лечение: пилокарпин — 4 % раствор закапывают в глаза каждый час (при миозе открывается заблокированный дренажный угол); перорально ацетазоламид, 500 мг немедленно (а при рвоте внутримышечно), а затем по 250 мг каждые 8 ч.

Ацетазоламид уменьшает образование воды в передней камере. После снижения внутриглазного давления медикаментозными средствами выполняется периферическая иридэктомия (иногда ее осуществляют как экстренное вмешательство, если лекарственными средствами снизить внутриглазное давление не удается). При этой операции удаляют небольшой кусочек радужки на участке «12 часов» в обоих глазах, что способствует восстановлению нормальной циркуляции жидкости.

Острый ирит (передний увеит). Заболевание характеризуется острым началом — болью, светобоязнью, нечеткостью видения (что связано с наличием преципитатов в водной среде глаза), слезоточивостью, появлением покраснения вокруг роговицы (цилиарный застой), зрачок уменьшен (вначале это обусловлено спазмом радужки, а позже — неравномерностью расширения зрачка или его неправильной формой вследствие образования спаек).

Тест Тальбота положительный (боль усиливается при конвергенции глаз, а зрачки схема сухожилие трехглавой мышцы плеча, когда больной смотрит на кончик своего пальца, приближающегося к носу) [1]. С помощью щелевой лампы могут быть видны белые преципитаты на задней поверхности роговицы и наличие гноя в передней камере глаза (гипопион).

Болеют чаще лица молодого или среднего возраста. Причины болезни различные: передний увеит встречается при поражениях суставов, таких как анкилозиру-ющий спондилит или болезнь Стилла, при неспецифическом язвенном колите, саркоидозе, болезни Бехчета и при синдроме Стивенса—Джонсона. Заболевание может рецидивировать.

Лечение. Цели лечения состоят в предупреждении повреждения глаза вследствие длительного воспалительного процесса.

В последнем случае возникает возможность нарушения тока жидкости внутрь глаза, что может быть обусловлено возникновением глаукомы, а также наличием спаек, образующихся между радужкой и хрусталиком. Лечение проводят глюкокортикоидными гормонами: например, 0,5 % раствор преднизолона закапывают в глаз каждые 2 ч, что приводит к уменьшению воспалительных изменений (боли, красноты, образования экссудата).

Для профилактики появления спаек (синехий) между хрусталиком и радужкой зрачок удерживают в расширенном состоянии с помощью 0,5 % раствора циклопентолата (Cyclopentolate) по 1 —2 капли в час до тех пор, пока признаки ири-га не уменьшатся. Степень воспалительных изменений оценивают при регулярном исследовании глаза со щелевой лампой.

Идентификация опасного покраснения глаза

Ответьте на следующие вопросы.

1.

Нарушена ли острота зрения? Это можно достаточно быстро и точно оценить, проверив возможность чтения больным газетного текста. Нарушения рефракции исправляют с помощью очков или стенопеического отверстия. Снижение остроты зрения может свидетельствовать об опасной патологии.

2.

Болезненно ли глазное яблоко? Наличие боли всегда является неблагоприятным симптомом. В глазу схема сухожилие трехглавой мышцы плеча быть также инородное тело.

Простое раздражение редко вызывает боли в глазном яблоке.

3. Реагирует ли зрачок на свет? Отсутствие этой реакции или ее резкое замедление служат неблагоприятными признаками.

4. Поражена или нет роговица? Для этого следует использовать флю-оресцеиновые глазиые капли (с. 620). Поражение роговицы может быть связано с травмой или изъязвлением.

Расспросите больного о травме, выделениях из глаз, состоянии здоровья и о тех лекарственных препаратах, которые он принимает; не забудьте измерить артериальное давление.

> Если у вас появилось сомнение, немедленно проконсультируйте больного у специалиста.

Еще о покрасневшем глазе — роговица и конъюнктива

Проблемы, связанные с заболеванием роговицы.

Кератит — это воспаление роговицы (оно распознается по появлению белых точек, что указывает на скопление в роговице лейкоцитов). Изъязвление роговицы — это нарушение целостности эпителиального покрова роговицы, оно может возникнуть и в отсутствии кератита (например, в результате травмы); в таких случаях профилактически используют мазь с антибиотиками (например, I % мазь с хлорамфе-николом).

Изъязвление роговицы на фоне кератита называется язвенным кератитом и должно подвергаться лечению в экстренном порядке. Заболевание проявляется болью, светобоязнью иногда нечеткостью зрения. Оно может возникнуть в результате использования контактных схема сухожилие трехглавой мышцы плеча, травмы и предшествующих заболеваний роговицы.

Язвенный кератит: для подтверждения диагноза следует использовать флюоресцеин. Пораженные участки роговицы окрашиваются в зеленый цвет (сами капли оранжевого цвета).

Изъязвления могут иметь различные происхождение: бактериальное (особенно будьте бдительны в отношении Pseudomonas, поскольку при этом поражение быстро прогрессирует), вирусное (Herpes simplex, Herpes zoster), грибковое (грибы рода Candida, Aspergillus), протозойное (Acantha-moeba) или появиться вследствие васкулита, например, при ревматоидном артрите.

> В таких случаях следует в тот же день обратиться в госпиталь, так как лечение зависит от этиологии язвенного кератита, а промедление в лечении может вызвать потерю зрения.

Любой больной с изъязвлением роговицы или стромальным ее нагноением нуждается в срочной диагностике, для чего производятся диагностические мазки (для окрашивания по Граму) или делается соскоб (процедуру должен осуществлять опытный специалист). Необходимо также связаться с микробиологом, чтобы получить результаты микробиологического исследования.

Лечение: см.

далее. При инфицировании Herpes zoster показан ацикловир (с. 604). В отношении ветвящихся изъязвлений при инфекции Herpes simplex — см. 600. Циклоплегические препараты (с.

650) помогут уменьшить боль, связанную с цилиарным спазмом и предупредить развитие спаек с радужкой.

Конъюнктивит. > Конъюнктивит, как правило, бывает двусторонним, если же процесс односторонний, подумайте и о других диагнозах, например об острой глаукоме. Конъюнктива при этом покрасневшая. Острота зрения, реакция зрачков на свет и блеск роговицы не нарушаются.

В глазах ощущаются зуд, жжение, они слезятся. Иногда появляется светобоязнь. Гнойные выделения из глаз склеивают веки. Болезнь может иметь вирусную этиологию (чрезвычайно заразен аденовирус), при этом крошечные лимфоидные скопления представляются как бы фолликулами иа конъюнктиве; бактериальную (при этом особенно выраженным бывает гнойное отделяемое из глаз) нли аллергическую природу.

Поражение это обычно носит

само лимитирующий характер (одиако аллергические реакции могут быть более продолжительными). В случаях затяжного конъюнктивита, особенно у лиц молодого возраста, или же у пациентов с венерическими заболеваниями следует подумать о возможности хла-мидийной инфекции (см.

«Офтальмия новорожденных»).

Лечение. Обычно используют антибиотики, например хлорамфеии-кол в виде 0,5 % капель, которые закапывают в глаза каждые 3 ч, а на ночь применяют I % мазь. При хламидийиой инфекции больному назначают тетрациклин по 250 мг каждые 6 ч внутрь, а также в схема сухожилие трехглавой мышцы плеча I % мази, которую закладывают за веки через каждые 6 ч по крайней мере в течение I мес.

При аллергических состояниях следует использовать хромогликат натрия в виде 2 % глазиых капель, которые закапывают через каждые 6 ч.

Эп и склерит. Воспаление под конъюнктивой, в эписклере часто сопровождается образованием воспалительных узелков. Пациент испытывает тупую боль в глазу, болезненность при прикосновении, особенно в участке воспаления.

Эффективно закапывание в глаза стероидных глазных капель [например, клобетазон бутират (Clobeta-sone butyrate) 0,1 % раствор через каждые 6 ч].

Склерит. Иногда воспаление распространяется и схема сухожилие трехглавой мышцы плеча склеру. Это более генерализованное воспаление с отеком конъюнктивы истончением склеры (в тяжелых случаях схема сухожилие трехглавой мышцы плеча риск перфорации глазного яблока).

Склерит может сочетаться с системным поражением соединительной ткаии (коллагенозами). В таких случаях следует связаться со специалистами.

Субконъюнктивальное кровоизлияние. Это безвредное, хотя и тревожно выглядящее скопление под конъюнктивой крови, вылившейся из небольшого кровеносного сосуда, лечения обычно не требуется. Такая гематома рассасывается сама по. Если это повторяется часто, исключите у больного геморрагический диатез, проверьте артериальное давление.

Лечебные мероприятия при язвах роговицы [1]

Мазки и посевы.

Установите связь с микробиологом. Возьмите материал для микробиологического исследования.

1. Мазок для окрашивания по Граму, при хронической язве — по Гимзе; PAS-реакция (йодная кислота Шиффа для выявления в мазке грибов и окраска по Цилю—Нильсену или ауромином иа туберкулезную палочку).

2. Мазок тампоном с конъюнктивы для посева на кровяной агар.

3. Соскоб с роговицы (его производит опытный специалист) из нескольких участков краев язвы с помощью иглы для непосредственной инокуляции.

4. Попросите сделать следующие посевы.

Острое начало заболевания заставляет предполагать его бактериальную природу, так что необходимо сделать посев на кровяной агар, на котором растет большинство микроорганизмов, на шоколадный агар (для Схема сухожилие трехглавой мышцы плеча и Neisseria), на питательный бульон (для анаэробов) и на мясной бульон (для аэробов и анаэробов).

При хроническом заболевании следует провести посевы, указанные выше, и, кроме того, на среду ВН1 (отвар из ткани мозга и сердца) (для грибов и микроорганизмов, требовательных к питательным средам), на чашки Петри со средой Сабуро (для грибов), анаэробный кровяной агар (для пептококка и проприонобактерий), а с добавлением тиогликоллата для анаэробов.

При необычном проявлении заболевания необходимо использовать для культуральных исследований вирусную «транспортную» среду, скос из агара Lowenstein—Jensen (для туберкулезной палочки) и агар, засеянный Е.соН (для акантамебы).

Начальное лечение глазными каплями.

Оно основывается на результатах экстренного исследования мазка, окрашенного по Граму.

• При обильном росте однотипной бактериальной флоры: грампо-ложительной — цефуроксим, схема сухожилие трехглавой мышцы плеча мг/мл (или метициллин, 20 мг/ мл), грамотрицательной — гентамицин, 15 мг/мл1 (или тикарцил-лин, 10 мг/мл).

• В мазке видны только элементы грибов: миконазол 1 %.

• Острое заболевание, флора скудная, обильная или отсутствует: гентамицин, 15 мг/мл1 с добавлением цефуроксима, 50 мг/мл или метициллииа, 20 мг/мл.

• Микроорганизмы в посеве при схема сухожилие трехглавой мышцы плеча заболевании отсутствуют: попросите сделать посев на грибы, на среду PAS.

Если результат отрицательный, подождите результатов посева в течение 24—72 ч без лечения: следует подумать о повторном культивировании или о биопсии до начала лечения.

Капли следует применять через каждые 15 мин днем и ночью.

Если больному назначено более одного препарата, чередуйте. О приготовлении капель —. 652. При ухудшении течения заболевания измените терапию. Будьте бдительны в отношении проявления ле-

карственной токсичности, которая может обнаружиться торможением эпителизации язв роговицы (особенно опасен в этом отношении гентамицин).

При глубоких или лимбических язвах может потребоваться общее (системное) лечение.

Когда микроорганизм известен. Назначьте цефуроксим, 50 мг/мл, если инфекция вызвана стафилококком или другим грамположитель-ным микроорганизмом; пенициллин G, 5000 ед/мл — в случае стрептококковой инфекции, гентамицин, 15 мг/мл20 — при инфекции Pseudomonas, энтеробактерий, Moraxella; амикацин, 10 мг/мл — при микобактериях; миконазол 1 % — Candida и Aspergillus; неомицин

0,5 % + пропамидин изотионат 0,1 % (± стероиды) — акантамебы.

Циклоплегия рекомендуется в качестве добавочной терапии.

Капли с глюкокортикостероидами (например, преднизолон) 0,5 % применять каждые 6 ч. Они могут оказаться эффективными и необходимыми в отдельных случаях для контроля васкуляризации и уменьшения воспаления.

Но назначайте их лишь после положительного результата посева и, как правило, не в первые 10 дней лечения. Если причиной заболевания является инфицирование Pseudomonas или грибами, эти капли следует применять с большой осторожностью.

Если язвы при положительном результате культивирования не поддаются лечению, подумайте, адекватно ли лечение или же препараты слишком токсичны (препятствуют эпителизации).

Не исключено также, что первоначальное культуральное исследование оказалось ошибочным. При перфорирующих язвах могут потребоваться пе-нетрирующие трансплантаты для того, чтобы удалить схема сухожилие трехглавой мышцы плеча инфицированный материал, но иногда возникает необходимость в применении другой специальной хирургической техники.

Внезапная потеря зрения

Центральная ямка сетчатки — это единственная часть глаза со зрением, равным 6/6.

При ее поражении в большинстве случаев происходит молниеносная потеря зрения.

> В таких случаях больной всегда ждет ответа на вопрос: «Я ослеп?».

> Каждый такой больной требует внимания специалиста, если, конечно, причиной потери зрения не является мигрень.

> Всегда в подобных случаях определяйте СОЭ, поскольку таким образом удается выявить височный артериит, а это может спасти зрение другим глазом.

Перемежающаяся слепота (amaurosis fugax) — это временная потеря зрения.

Больной в таких случаях говорит, что схема сухожилие трехглавой мышцы плеча глазами как бы упал занавес. При височном артериите это иногда предшествует необратимой потере зрения. Причиной может быть и эмболия соответствующей артерии, так что правильный диагноз может спасти зрение.

Ишемическая оптическая невропатия. Если нарушается кровоток в цилиарных артериях (окклюзия вследствие воспалительной инфильтрации или артериосклероза), то происходит повреждение зрительного иерва.

При фундоскопии обнаруживается бледный и опухший диск зрительного нерва.

Височный артериит (гигантоклеточный артериит). Это заболевание важно распознать потому, что существует большой риск потери зрения и другим глазом, если лечение не будет начато своевременно. Состояние может сопровождаться общей слабостью, внезапными преходящими болями при жевании (нижнечелюстная перемежающаяся хромота) схема сухожилие трехглавой мышцы плеча чувствительностью при пальпации скальпа в области височных артерий (при проверке их пульсации).

Часто это заболевание сочетается с ревматической полимиалгией. СОЭ может превышать 40 мм/ч, что и позволяет заподозрить данное заболевание, при биопсии височной артерии можно получить и ложноотри-цательиый результат, если в биоптат попадет участок непораженной артерии. В таких случаях следует быстро назначить преднизолон по 80 мг/сут внутрь.

Постепенное снижение дозы стероидов по мере стабилизации клинической картины и снижения СОЭ может длиться более года.

Артериосклеротическая ишемическая оптическая невропатия. К данному заболеванию могут предрасполагать гипертензия, нарушение обмена липидов и сахарный диабет, причем это может наблюдаться и у относительно молодых людей.

Соответствующее лечение поможет сохранить зрение другим глазом.

Окклюзия центральной артерии сетчатки. При этом глаз не воспринимает свет и отмечается афферентный дефект зрачка (с. 610). Сетчатка очень бледная (почти белая), но в области макулы бывает видна вишнево-красная точка. Диск зрительного нерва отечен. Ок

клюзия схема сухожилие трехглавой мышцы плеча обычно возникает вследствие тромба или эмбола (в таких случаях надо произвести аускультацию сонных артерий с целью обнаружения шума).

Можно попробовать при этом с силой надавить на глазное яблоко, чтобы сместить то, схема сухожилие трехглавой мышцы плеча закупорило артерию, но еслн окклюзия продолжается более часа, то возникает атрофия зрительного нерва с последующей слепотой.

Если окклю-зируется одна ветвь артерии сетчатки, то соответственно ретинальные и зрительные изменения будут касаться только той части сетчатки, где нарушено кровоснабжение.

Кровоизлияние в стекловидное тело.

Это особенно часто служит причиной потери зрения у больных сахарным диабетом, у которых происходит образование новых сосудов. Такое кровоизлияние может случиться и при геморрагическом диатезе, при отслойке сетчатки.

Если кровоизлияние достаточно большое и происходит потеря зрения, пропадает красный рефлекс, а сетчатку не удается видеть. Кровоизлияния в стекловидное тело подвергаются спонтанной резорбции, так что лечение в отношении собственно кровоизлияния носит выжидательный характер, но в целом оно должно быть направлено на причины, его вызвавшие (например, фотокоагуляция вновь образованных сосудов).

Небольшие экстравазаты крови приводят к образованию в стекловидном теле плавающих тел, которые могут и не нарушать существенно зрения.

Окклюзия центральной вены сетчатки.

Частота этого заболевания увеличивается с возрастом. Оно встречается чаще, чем окклюзия центральной артерии сетчатки. К предрасполагающим схема сухожилие трехглавой мышцы плеча относятся хроническая простая глаукома, артериосклероз, гипертензия и полицитемия. Если тромбозируется вся центральная вена сетчатки, то происходит внезапная потеря зрения и острота его снижается до «счета пальцев».

Глазное дно при этом имеет вид «заката солнца перед бурей», оно гиперемировано, вены резко извиты, с геморрагиями по их ходу. Отдаленный прогноз вариабелен: возможно улучшение в сроки от 6 мес до 1 года, главным образом улучшается периферическое зрение, макулярное же зрение остается нарушенным.

Может начаться формирование новых сосудов с большим риском кровоизлияния внутрь глаза (в 10—15 % случаев). Если поражены лишь схема сухожилие трехглавой мышцы плеча центральной вены, изменения глазного дна прослеживаются только в соответствующем квадранте.

Определенного лечения не существует.

Потеря зрения на один глаз может произойти вследствие отслойки сетчатки (с. 636), острой глаукомы (болезненная —. 620) и мигрени. Больные с инсультом иногда предъявляют жалобы на слепоту в одном глазу, но исследование полей зрения в таких случаях обычно выявляет гомонимную гемианопсию. Внезапная слепота на оба глаза встречается крайне редко, например при цитомегаловирусной инфекции у больных СПИДом (с.

642).

Подострая потеря зрения

Неврит зрительного нерва — это воспаление зрительного нерва. Одностороннее снижение остроты зрения возникает на часы или дни.

При этом нарушается восприятие цвета: красное кажется менее красным; движения глазным яблоком могут быть болезненными. В зрачке обнаруживается афферентный дефект (с. 610). Диск зрительного нерва может быть отечным (папиллит), если, конечно, воспаление не локализуется более центрально (тогда говорят о ретробульбар-ном неврите). Лечения практически не существует, но лица молодого возраста, как правило, выздоравливают, хотя у некоторых таких больных позже развивается рассеянный склероз.

Офтальмология

Оксфордский справочник для клиницистов

Постепенная потеря зрения

Возможными причинами постепенной потери зрения на один глаз могут быть хориоидит, «расползающаяся» нижняя отслойка сетчатки (с.

636) или хориоидальная меланома. Если же потеря зрения происходит на оба глаза (обычно она бывает асимметричной), то ее причинами часто служат катаракта, схема сухожилие трехглавой мышцы плеча глаукома (с.

схема сухожилие трехглавой мышцы плеча, диабетическая и гипертоническая ретинопатия (с. 642), сенильная макулярная дегенерация или атрофия зрительного нерва (см. ниже).

Хориоидит (хориоретинит). Собственно сосудистая оболочка глазного яблока (choroidea) является частью сосудистой оболочки глазного яблока (uvea). (Помимо собственно сосудистой оболочки схема сухожилие трехглавой мышцы плеча состав сосудистой оболочки глазного яблока входят радужка и ресничное тело.) Поэтому при воспалительных процессах, поражающих uvea, поражается также и choroidea.

Сетчатка может быть ин-вазирована микроорганизмами, в ответ на что обычно начинаются гранулематозные реакции (которые нужно дифференцировать от ретинобластомы). В настоящее время чаще встречаются токсоплазмоз и токсокароз, чем туберкулез. Причиной такой реакции может быть и саркоидоз. Обследование больного — рентгенография схема сухожилие трехглавой мышцы плеча клетки, реакция Манту, серологические исследования, реакция Квейма. В острой фазе зрение может быть затуманенным, нечетким; на сетчатке бывают видны приподнятые беловато-серые пятнышки, может наблюдаться помутнение стекловидного тела, в передней камере глаза обнаруживаются клетки.

Позже появляется хориоретинальный рубец (белое пятно с пигментацией вокруг). Какими-либо симптомами это не сопровождается, если, конечно, в процесс не вовлекается область желтого пятна. Лечение этиологическое.

Злокачественная меланома собственно сосудистой оболочки глазного яблока (choroidea). Это наиболее часто встречающаяся злокачественная опухоль. Вначале на глазном дне появляются серочерные пятнышки, по мере же их роста происходит отслойка сетчатки.

Опухоль распространяется гематогенно или посредством локальной инвазии глазницы. Лечение состоит в энуклеации пораженного глазного яблока, но в отдельных случаях возможно и локальное лечение.

Сенильная дегенерация желтого пятна.

Это самая частая причина регистрируемой слепоты в Великобритании. Сенильная дегенерация начинается у лиц пожилого возраста, предъявляющих жалобы на ухудшение центрального зрения. При этом наблюдается потеря остроты зрения, однако поля зрения ие нарушаются.

Диск зрительного нерва нормальный, но с наличием пигмента, незначительного экссудата и кровоизлияния в области желтого пятна. В отдельных случаях область желтого пятна бывает отечной и как бы приподнимается большим количеством экссудата — это называют дискообразной дегенерацией. В большинстве случаев эффективного лечения. Схема сухожилие трехглавой мышцы плеча иногда применяют схема сухожилие трехглавой мышцы плеча терапию.

Использование вспомогательных мер может принести симптоматическое облегчение.

Табачная амблиопия. Это атрофия зрительного нерва вследствие табакокурения, а вернее, отравления цианидами. При этом происходит постепенная потеря центрального зрения. Ранним и постоянным признаком при этом является утрата способности различать красный и зеленый цвета.

Атрофия зрительного нерва.

При этом диск зрительного нерва выглядит бледным, но степень бледности не всегда соответствует потере зрения.

Атрофия зрительного нерва может носить вторичный характер по отношению к повышенному внутриглазному давлению (при схема сухожилие трехглавой мышцы плеча, к повреждению сетчатки (хориоидит, пигментный ретинит, церебромакулярная дегенерация), но она может быть связана также и с ишемией (окклюзия артерии сетчатки).

Помимо табака, атрофию схема сухожилие трехглавой мышцы плеча нерва схема сухожилие трехглавой мышцы плеча вызвать такие токсичные вещества, как метанол, свинец, мышьяк, хинин и бнсульфид углерода.

Другие причины: атрофия зрительного нерва Схема сухожилие трехглавой мышцы плеча (с. 924), рассеянный склероз, сифилис, внешнее давление на нерв (внутриор-битальные или внутричерепные опухоли, болезнь Педжета с локализацией в черепе).

> Простая глаукома обычно протекает бессимптомно до тех пор, пока не происходит существенных нарушений в полях зрения.

Отсюда следует, что необходима скрининговая программа.

Простая глаукома (открытоугольная глаукома, хроническая глаукома) — это самая распространенная форма глаукомы (около 90 % больных). В Великобритании ею страдают до 250 ООО человек. Она ответственна примерно за 7 % всех вновь регистрируемых ограничений зрения.

Это болезнь с очень незаметным началом, она характеризуется повышением внутриглазного давления (более 21 мм рт.ст.), приводящим к экскавации дисков зрительного нерва (т.е.

появлению углубления в центре диска) и дефектам в схема сухожилие трехглавой мышцы плеча зрения. Фактически у 8—10% населения в возрасте после 40 лет внутриглазное давление несколько повышено (превышает 21 мм рт.ст.), но, как показывают катамнестические наблюдения, далеко не у всех при этом развивается глаукома, хотя эти люди, конечно же, находятся в зоне риска по глаукоме.

Такие пациенты должны постоянно наблюдаться у офтальмолога для контроля за глазным давлением, состоянием дисков зрительного нерва и полей зрения.

Патология.

Повышенное внутриглазное давление (в норме оно равно 15—21 мм рт.ст.) вызывает постепенное ухудшение кровоснабжения головки зрительного нерва, вследствие чего и развивается его атрофия.

В норме небольшие вдавлення в центре дисков, зрительных нервов одинаковы по размерам и форме и занимают менее 5/10 оптического диска (диска зрительного нерва). При глаукоме это вдавление в центре диска увеличивается в основном по вертикальной оси, что приводит к асимметрии дисков зрительных нервов в обоих глазах.

По мере прогрессирования повреждения диск зрительного нерва пораженного глаза бледнеет (делается атрофичным), а центральное углубление в нем становится шире и глубже, так что кровеносные сосуды, проступающие на диске, представляются прерывистыми, они как бы исчезают в пораженном диске, однако затем снова становятся видимыми на основании диска (рис. 31). Дефекты зрения проявляются скотомой, причем сначала она имеет дугообразную форму и локализуется вокруг слепого пятна. Постепенно ограничивается периферическое зрение, причем сначала происходит потеря назального и верхнего полей зрения, последним же сохраняется зрение в височном поле.

Предупреждение.

Наибольший риск заболеть глаукомой имеется у лиц с отягощенной по глаукоме наследственностью (относительный риск повышается в 10 раз), а также у лиц с миопией или пациенты с сахарным диабетом или заболеванием глаз, характерным для поражений щитовидной железы.

Необходимо регулярно, начиная с 35-летнего возраста, измерять глазное давление, особенно лицам с отягощенной наследственностью.

Лечение. Цель лечения — снизить внутриглазное давление до 21 мм рт.ст. Если медикаментозное лечение неэффективно, показано хирургическое вмешательство.

Рис.

31. Открытоугольная глаукома.

Видны правый и левый диски зрительных нервов у больного с открытоугольной глаукомой, которая еще не распространилась на правый диск.

Левый диск зрительного нерва сильно атрофирован, а углубление в центре диска резко увеличено (из J.Parr. Introduction to Ophthalmology, OUP).

Пилокарпин (0,5—4 % водный раствор) уменьшает сопротивление оттоку внутриглазной жидкости.

При закапывании пилокарпина в глаз наблюдается миоз, зрение становится нечетким, появляется боль в надбровной дуге, что связано со спазмом цилиарной мышцы. Больные с пресбиопией переносят это лучше, чем лица молодого возраста, страдающие близорукостью. Применять капли следует 4 раза в день.

Тимолол (0,25—0,5 % раствор) уменьшает продукцию жидкой среды.

Тимолол относится к |5-адреноблокаторам, так что его необходимо применять с осторожностью у больных с бронхиальной астмой и с сердечной недостаточностью. Капли эти нужно закапывать

2 раза в день. Побочные эффекты: сухость в глазах, анестезия роговицы, аллергические реакции.

Адреналин (1 % раствор) также уменьшает продукцию жидкой среды в глазах и сопротивляемость ее оттоку. Следует с осторожностью применять при заболеваниях сердца, избегать при закрытоугольной глаукоме.

Побочные эффекты: в глазах появляется чувство садне-ния, они краснеют. Закапывать эти капли нужно 1—2 раза в день.

Ацетазоламид: от 250 мг в сутки до 500 мг каждые 12 ч внутрь; препарат снижает образование жидкой среды в глазах. Побочные эффекты: общая слабость, диспепсия, снижение содержания К+ в крови, парестезия.

Хирургическое вмешательство. • Самая распространенная операция при данном заболевании — трабекулотомня. Она, по-видимому, сопровождается дренажным эффектом.

Результаты лазерной трабе-кулопластики часто бывают кратковременными.

Катаракта

> Когда Вы впервые диагностируете катаракту, направьте больного на исследование мочи на сахар. Катарактой называют любое помутнение в хрусталике.

Она служит одной из четырех основных причин слепоты (катаракта, недостаточность витамина А, трахома, онхоцеркоз). Самой распространенной причиной катаракты в западных странах является старение хрусталиков (обнаруживается у 75 % лиц старше 65 лет, но только у 20 % лиц в возрасте 45—65 лет).

Другие причины.

Катаракту могут вызывать также галактоземия, гипокальциемия, внутриматочная краснуха или токсоплазмоз (с. 130), задний увеит; генетические заболевания (синдром Вернера, миото-ническая дистрофия); вторичная катаракта вследствие травмы, электрический шок, радиационное поражение (инфракрасные или рентгеновские лучи), воздействие схема сухожилие трехглавой мышцы плеча веществ (например, кортикостероидов).

Офтальмоскопическая классификация.

Она основана на внешнем виде хрусталика. При незрелых катарактах красный рефлекс еще сохранен, но по мере созревания помутнения в хрусталике он исчезает и глазное дно становится невидимым. При ядерной катаракте (типичной в пожилом возрасте) изменяется рефрактерный индекс хрусталиков.

Такая катаракта расположена кортикально, и помутнение имеет вид спицы или клина. Передние и задние полярные катаракты четко локализованы, они, как правило, носят наследственный характер и располагаются по зрительной оси.

Субкапсулярное помутнение хрусталика, возникающее на фоне применения кортикостероидов, располагается глубоко и прилежит к капсуле хрусталика, также по зрительной оси.

Точечное помутнение хрусталика часто встречается в нормальных хрусталиках, но выявляется также и при быстро развивающихся катарактах на фоне сахарного диабета или миотонической дистрофии.

Начальные проявления катаракты.

Одностороннюю катаракту больной часто не замечает, но и при этом могут отмечаться расплывчатость очертаний предметов или неприятные ощущения («слепит глаза») при ярком освещении.

Потеря стереопсиса (бинокулярного зрения) может привести к затруднению в оценке удаленности предмета. Двусторонняя катаракта вызывает постепенное ухудшение зрения, больной начинает часто менять очки, что связано с быстрым изменением рефрактерного индекса хрусталиков. Часто при этом слепит глаза, особенно на солнце, может возникнуть также монокулярная диплопия.

У детей катаракта проявляется косоглазием, потерей бинокулярной функции, побледнением зрачка, нистагмом (у младенцев) или амблиопией.

Лечение. При катарактах у детей требуется специальная хирургическая техника. Катаракту у взрослых далеко не всегда требуется лечить; в большинстве случаев в этом вообще нет необходимости. Специфического лечения, способного предупредить или остановить развитие катаракты. Просто нужно время от времени проверять остроту зрения. Хирургическое удаление пораженного катарактой хрусталика по сути является единственным возможным лечением.

Главный вопрос — это определение времени, когда нужно оперировать катаракту. Обычно в такой ситуации больному задают вопрос: «Нарушения зрения мешают вам вести нормальный образ жизни или нет?». В этом плане швея, конечно же, скорее будет подвергнута хирургическому лечению катаракты, чем дегустатор вина.

В пожилом и старческом возрасте подвешивающие хрусталик связки слабеют, и при этом появляется возможность удаления всего хрусталика (внутрикапсулярная экстракция хрусталика). В более молодом возрасте задняя часть хрусталика еще плотно фиксирована к стекловидному телу, поэтому предпринимают экстракапсулярную экстракцию хрусталика, хрусталик при этом разрезают.

После удаления хрусталика (афакия) зрение этим глазом нечеткое, пока не предпринята попытка той или иной замены хрусталика (внутриглазной схема сухожилие трехглавой мышцы плеча, контактная линза или специальные очки).

При билатеральной афакии коррекцию зрения лучше всего производить с помощью очков, так как это позволяет увеличить предмет на 30 %. Экстракапсулярная экстракция хрусталика с пересадкой имплантата в заднюю камеру глаза является лечением выбора, но только не для молодых пациентов. Больным молодого возраста целесообразно применять контактные линзы.

Возможно также хирургическое вмешательство с использованием местных анестетиков для создания синдрома Толосы—Ханта —. 938. При этом больной выбирает имплантат, который может фокусировать изображение на линии горизонта, ближе или в какой-то промежуточной позиции.

Впоследствии бывают необходимы очки для коррекции астигматизма в процессе выздоровления. Очки не следует назначать в течение нескольких месяцев после хирургического вмешательства. Больного также нужно предупредить, что в будущем придется несколько раз менять очки в связи с изменениями рефракции.

Анатомия.

Сетчатка состоит из наружного пигментного слоя, контактирующего с сосудистой оболочкой, и внутреннего сенсорного слоя, контактирующего со стекловидным телом. В центре задней части сетчатки располагается так называемое желтое пятно сетчатки, в центре которого находится ямка.

Желтое пятно имеет желтоватый цвет, а форма его слегка овальная. В области желтого пятна находится множество зрительных клеток с колбочковидными отростками, или колбочек сетчатки, поэтому острота зрения здесь наибольшая.

Примерно на 3 мм медиальнее по направлению к ямке располагается диск зрительного нерва, где нет ни палочковидных, ни колбочковидных зрительных клеток — слепая точка поля зрения.

Диск зрительного схема сухожилие трехглавой мышцы плеча.

В норме он светло-розового цвета, при атрофии выглядит более бледным (с. 628). Диск имеет физиологическое вдавление в центре, которое занимает примерно 1/3 диаметра диска. Углубление и расширение этого удавления в центре диска («чашечки») характерно для глаукомы (с.

630). У больных с астигматизмом диск может иметь овальную схема сухожилие трехглавой мышцы плеча, а у пациентов с миопией он увеличен.

При отеке соска зрительного нерва, например, при повышении внутричерепного давления, злокачественной гипертензии, тромбозе кавернозного синуса, неврите зрительного нерва края диска нечеткие. От диска кнаружи расходятся кровеносные сосуды (рис. 32). В норме соотношение ширины артерий и вен составляет 2:3. При тромбозе вены сетчатки становятся резко извитыми, застойными, при окклюзии артерии сетчатки отмечается ее патологическая бледность, а при гипертензии и сахарном диабете — геморрагии и экссудаты.

Отслойка сетчатки.

Она может быть «простой», идиопатической или вторичной по отношению к некоторым внутриглазным заболеваниям (например, меланома или появление фиброзных пучков в стекловидном теле при сахарном диабете); может произойти и после операции по поводу катаракты или возникнуть в ответ на травму. Миопия является предрасполагающим к этому заболеванию фактором: чем она больше, тем выше риск отслойки сетчатки. При простой отслойке в маленькие отверстия в сетчатке затекает жидкость, которая и разъединяет сенсорный слой и пигментный эпителий сетчатки.

Отслойка сетчатки может проявиться безболезненной потерей зрения, что иногда описывается больными как «падение темной завесы перед глазами» (эта завеса «падает» вниз, в то время как нижняя половина сетчатки отслаивается кверху).

У 50 % больных с отслойкой сетчатки бывают предваряющие симптомы — вспыхивающие огоньки или видение черных пятен перед глазами, что обусловлено чрезмерным раздражением сетчатки перед ее отслойкой. При отслойке нижней половины сетчатки не происходит смещения желтого пятна, как это бывает при отслойке верхней ее половины. Если отслаивается и желтое пятно, то утрачивается центральное зрение, причем оно не восстанавливается полностью даже при успешном

Рис.

32. Отек соска зрительного нерва.

а — отек соска зрительного нерва, обусловленный повышением внутричерепного давления. Диск выбухает кпереди и кнаружи в окружающую сетчатку. Краев диска не видно, а местами не видно и сосудов сетчатки, так как при отеке нарушается прозрачность тканей диска.

Вены сетчатки застойны, видно несколько кровоизлияний; б — отек соска зрительного нерва на ранней стадии. Сосудоа, проходящих по диску, местами схема сухожилие трехглавой мышцы плеча видно из-за утраты прозрачности окружающих тканей (Из J.Parr: Introduction to Ophtalmology, OUP).

прирастании сетчатки на прежнее место.

Быстрота отслойки сетчатки различна, но в верхней ее половине это происходит быстрее. Дефекты в полях зрения могут быть легко установлены. При офтальмоскопии выявляется серая опалесцирующая сетчатка, шарообразно нависающая кпереди.

Лечение. При отслойке сетчатки требуется экстренное (ургентное) вмешательство специалистов, которое заключается в наложении силиконовых имплантатов на склеру, криотерапии, аргоновой или лазерной коагуляции — все эти меры призваны спасти сетчатку.

Пигментный ретинит.

Это наследственное схема сухожилие трехглавой мышцы плеча часто служит причиной дегенерации сетчатки. При обследовании выявляются частицы черного пигмента, рассыпанные по центру и периферии глазного дна. Самым ранним симптомом является потеря зрения в ночное время, что часто возникает уже в подростковом возрасте. Сосуды сетчатки истончаются, после чего следуют атрофия сетчатки и слепота.

Наиболее часто встречающимися офтальмологическими проблемами у больных с сахарным диабетом являются катаракта и ретинопатия.

Практически при этом заболевании может быть поражена любая часть. У 30 % больных сахарным диабетом уже возникли проблемы со зрением, когда основное заболевание лишь начинается. При этом в хрусталиках уже отмечается тенденция к повышению коэффициента рефракции (может быть в связи с дегидратацией), в результате чего возникает относительная миопия.

По мере того как сахарный диабет становится контролируемым (благодаря лечению), коэффициент рефракции уменьшается и зрение становится более гиперметропическим.

Так что очки такому больному следует выписывать лишь тогда, когда диабет станет контролируемым.

Неврологические нарушения, имеющие отношение к зрению.

При сахарном диабете возможны параличи глазодвигательных нервов, причем чаще всего поражаются VI и III пары (при параличе III черепного нерва зрачки не поражаются).

Могут иметь место также синдромы Горнера и Аргайлла Робертсона (с. 610).

Структурные изменения в глазу.

Сахарный диабет может стать причиной катаракты.

схема сухожилие трехглавой мышцы плеча

Чаще всего это преждевременная старческая катаракта, но катаракта может развиться и у молодых людей, страдающих диабетом, в самом начале заболевания. В последнем случае хрусталики поглощают очень много глюкозы, которая под влиянием фермента альдолазредуктазы превращается в сорбитол. Сорби-тол же не может диффундировать через ткани хрусталика, вследствие чего в нем увеличивается осмотическое давление.

Это обусловливает задержку в хрусталике воды, что приводит в свою очередь к разрыву волокон в тканях хрусталика, после чего и начинает развиваться катаракта.

При сахарном диабете, хотя и редко, но может поражаться и радужка, в этом случае начинается новообразование в ней сосудов (рубеоз), а если это приводит к блокированию дренажа жидкости, то может возникнуть и глаукома.

С течением времени развивается ретинопатия.

Фоном для непроли-феративной ретинопатии могут явиться геморрагии, экссудаты и микроаневризмы. Микроаневризмы — это выпячивания в стенках капилляров.

В этих участках через стенки капилляров просачиваются плазма и липиды, которые обнаруживаются схема сухожилие трехглавой мышцы плеча офтальмоскопии в виде «плотных» экссудатов. «Мягкие» экссудаты образуются в областях небольших, но глубоких инфарктов сетчатки.

Пролифера-тивная ретинопатия, которая может быть обнаружена у инсулинзависимых больных диабетом после 5—20-летнего течения заболевания, характеризуется появлением вновь образованных сосудов около диска зрительного нерва — как ответной реакцией на ишемию.

Наблюдается также фиброз. В последующем имеется риск кровоизлияний (из вновь образованных сосудов) и отслойки сетчатки (вследствие фиброза).

Слепота. В Великобритании слепота больных сахарным диабетом занимает шестое место среди других причин слепоты. Слепота в таких случаях может быть результатом появления различных отложений на желтом пятне, кровоизлияний в стекловидное тело, отслойки сетчатки или вторичной глаукомы в результате рубеоза схема сухожилие трехглавой мышцы плеча.

Фоновая ретинопатия при сахарном диабете также может угрожать потерей зрения, иногда при этом вокруг желтого пятна формируется экссудат или возникает его отек. Еще большую угрозу потери зрения таит в себе пролиферативная ретинопатия — 4 % пациентов с новообразованием сосудов схема сухожилие трехглавой мышцы плеча риску ослепнуть через год, но их число возрастает до 37 %, если к этому процессу присоединяются еще и фиброз или кровоизлияния.

Лечение.

Адекватное лечение сахарного диабета может предупредить развитие новообразования сосудов. Необходимо также корригировать сопутствующие гипертензию и гиперлипидемию. Необходим скрининг в отношении ретинопатии, для чего больные сахарным диабетом должны регулярно консультироваться у окулиста (например, 1 раз в год, если глазное дно нормальное) или им следует делать ретинальную фотографию. Последняя является дешевым и эффективным методом скрининга, она легко выполнима, расширения зрачка не требуется.

Для лечения макулопатии и новообразования сосудов может быть применена фотокоагуляция ксеноновой дугой или лазером.

Системные заболевания нередко проявляют себя поражением глаз, так что в отдельных случаях именно исследование глаза офтальмологом заставляет предположить системное заболевание.

Сосудистая патология (гипертензия).

При гипертензии возможно прогрессирующее поражение сетчатки. I степень — артерии глазного дна представляются в виде «медной проволоки»; II степень — артериовенозные пережатия; III степень — геморрагии в форме «пламени свечи» и «кляксы», экссудаты в виде «ваты»; IV степень — отек соска зрительного нерва. Принято считать, что степень выраженности процесса коррелирует с величиной артериального давления. Однако это не было подтверждено в последних контролируемых исследованиях при изучении ретинопатии I и II степени, поскольку эти нарушения встречались и у лиц с нормальным артериальным давлением без сахарного диабета [1].

У некоторых больных гипертензия впервые проявляется кровоизлиянием во внутренние среды.

Эмболы, проходящие по сосудам сетчатки, вызывают так называемую преходящую слепоту (amaurosis fugax) — ощущение «падающего занавеса» перед глазами. Источником этих эмболов могут быть частицы атероматозных бляшек (послушайте, нет ли шума на сонных артериях) или частицы, приносимые из сердца (с клапанных наложений или из области инфаркта миокарда).

Лечение проводят ацетилсалициловой кислотой (аспирин) по 75 мг/сут внутрь. Кровоизлияния в сетчатку могут быть обнаружены при лейкозе; при серповидно-клеточной анемии можно видеть характерные в форме запятой конъюнктивальные геморрагии, а также новообразование сосудов в сетчатке; при перии-циозной анемии наблюдается атрофия зрительного нерва.

642

Метаболические заболевания.

В отношении патологических изменений глаз при сахарном диабете —. 640. При гипертиреозе может развиться экзофтальм. В этом случае глазное яблоко выпирает вперед, так как мукополисахариды задерживают воду. Экзофтальм часто сопровождается ретракцией верхнего века с лагофтальмом, и тогда возникает риск повреждения роговицы (экспозиционный кератит), что, однако, случается лишь при резко выраженном лагоф-тальме.

Сокращения экстраокулярных мышц могут ограничиваться фиброзными процессами, в результате чего возникает офтальмоплегия (чаще всего нарушается взгляд вверх). Появляется также риск развития атрофии зрительного нерва вторично по отношению к давлению, производимому содержимым глазницы. При быстро прогрессирующем экзофтальме эффективны большие дозы глюкокорти-коидов, но в случаях стабильного экзофтальма их применение вряд ли целесообразно. Ретракцию верхнего века может уменьшить применение 5 % гуанитидиновых капель, а латеральная блефарорафия поможет защитить глаз от излишней экспозиции.

При микседеме отек век и пери орбитальных тканей встречается довольно.

Относительно редко при этом наблюдаются участки поверхностного помутнения роговицы, небольшие кортикальные помутнения в хрусталике и неврит зрительного нерва. Помутнения схема сухожилие трехглавой мышцы плеча могут развиваться и при гипопаратиреозе, в то время как при гиперпаратиреозе отмечается конъюнктивальная и корнеальная кальцификация.

При подагре отложения урата натрия (мононатрия урата) в конъюнктиве схема сухожилие трехглавой мышцы плеча вызвать неприятные ощущения в глазах, отложение же в склере приводит к переднему увеиту.

Гранулематозные заболевания — туберкулез, саркоидоз, лепра, бруцеллез, токсоплазмоз. Все они могут вызвать воспалительные процессы в глазу; туберкулез и сифилис сопровождаются иритом, другие — схема сухожилие трехглавой мышцы плеча увеитом.

Хориоретинит вызывают врожденный сифилис, саркоидоз, туберкулез и токсоплазмоз. При саркоидозе возможен паралич нервов.

Коллагенозы. Они также сопровождаются воспалительными процессами в глазах. Конъюнктивит встречается при СКВ и синдроме Рейтера; эписклерит — при узелковом периартериите и СКВ; уве-ит — при анкилозирующем спондилите и ревматоидном артрите. При дерматомиозите обнаруживают орбитальный отек и ретинопатию (геморрагии и экссудаты).

Сухой кератоконъюнктивит (с.

602).

643

СПИД. ВИЧ-инфицированные больные склонны к цитомегаловирусному ретиниту, для которого характерно появление «ватных» пятен на сетчатке. Ретинит этот может протекать и бессимптомно, но иногда сопровождается двусторонним ухудшением зреиия, причем внезапным и практически необратимым.

Кандидоз водянистой среды глаза и стекловидного тела, как правило, схема сухожилие трехглавой мышцы плеча.

Саркома Капоши может поражать веки или конъюнктиву.

1. S. Dimmitt, 1989, Lancet, і, 1103.

Трахома. Трахому вызывают хламидии. Болезнь распространяется путем прямой передачи, и, вероятно, возбудитель может переноситься мухами. Трахома встречается повсеместно в тропиках и субтропиках, ею болеют примерно 400 млн человек. При этом заболевании различают четыре клинические стадии. I стадия: слезоточивость; вследствие наличия фолликулов под верхним веком конъюнктива приобретает гранулярный вид.

II стадия: отмечается резкая эритема; фолликулы достигают больших размеров и располагаются под обоими веками; видны нежный паннус и рост капилляров вниз по направлению к роговице. III стадия: фолликулы лопаются и замещаются рубцовой тканью; паннус более выражен и распространен; на роговице могут быть изъязвления.

IV схема сухожилие трехглавой мышцы плеча рубцовая ткаиь выворачивает веки и вызывает энтропион (заворот века); ресиицы при этом травмируют роговицу, и она изъязвляется.

Для массовой антитрахомной терапии эффективна глазная мазь с гидрохлоридом тетрациклина, которую применяют через каждые 12 ч в течение 5 дней каждого месяца в течение 6 мес. В активной стадии болезни мазь следует применять через каждые 8 ч в течение 6 нед, кроме того, внутрь нужно принимать сульфадиметоксин І г вначале, а затем по 500 мг/сут в течение 10 дней (ребенку лучше давать эритромицин).

Онхоцеркоз.

Заболевание вызывается микрофилярией нематоды Onchocerca volvulus, передающейся черными схема сухожилие трехглавой мышцы плеча вида Simulium. Из 20—50 млн человек, пораженных этим заболеванием, 95 % проживают в Африке.

В некоторых регионах онхоцеркоз служит причиной слепоты у 10 % населения.

Если же поражения глаз при этом заболевании нет, то основной проблемой является поражение кожи. После укуса черной мухи в коже образуются узелки, из которых в последующем и высвобождаются микрофилярии. Схема сухожилие трехглавой мышцы плеча в конечном счете инвазируют глаз, главным образом конъюнктиву, роговицу, ресничное тело и радужку, но в отдельных случаях также и сетчатку или зрительный нерв.

Иногда эти микрофилярии можно видеть плавающими в передней камере глаза или лежащими мертвыми на дне. Сначала микрофилярии вызывают воспалительную реакцию, позже вокруг них развивается фиброз.

Реактивные изменения вокруг мертвых мшерофилярий в роговице приводят к ее помутнению схема сухожилие трехглавой мышцы плеча кератит, нуммулярный — т.е. с феноменом монетных столбиков). Хронический ирит приводит к появлению синехий и может ускорить развитие катаракты.

Радужка иногда оказывается совершенно фиксированной.

Лечение. Прежде всего свяжитесь со специалистом. Больным обычно дают инвермектин (Invermectin) внутрь из расчета 200 мкг/кг в течение года, пока не погибнут взрослые формы нематод.

Побочные реакции на этот лекарственный препарат незначительны, так что он в настоящее время стал средством выбора.

Ксерофтальмия и кератомаляция.

Эти заболевания являются результатом дефицита витамина А, например, у младенцев, рано пере-

веденных на искусственное вскармливание и получающих молочные смеси с недостаточным содержанием витамина А, а также у детей ясельного возраста, потребляющих недостаточное количество овощей. Чаще всего заболевание проявляется в возрасте 2—5 лет. Довольно рано при этом появляются ночная слепота и сухость конъюнктивы (конъюнктивальный ксероз).

При этом обнаруживают небольшие сероватые бляшки (бляшки Бито), приподнимающиеся на межпальпебральной конъюнктиве. При возмещении недостающего витамина А эти изменения исчезают. Корнеальный ксероз вначале также обратим. Роговица при этом сухая и не намокает, теряет свою прозрачность. Могут возникнуть изъязвление роговицы и схема сухожилие трехглавой мышцы плеча перфорация. При кератомаляции наблюдается массивное размягчение роговицы с последующей перфорацией и экструзией (вытеснением внутриглазного содержимого наружу).

Всем детям с указанными заболеваниями следует назначать ретинола пальмитат из расчета 3 мг/кг в сутки внутрь или внутримышечно в течение 6 дней, а затем в дозе 1,5 мг/сут, пока не исчезнут признаки болезни.

Во схема сухожилие трехглавой мышцы плеча случаях травмы глаза должна быть проверена острота зрения обоих глаз.

Если же случается травма единственного зрячего глаза, последствия ее могут быть очень серьезными.

Контузии (ушибы). Вообще-то глаза очень хорошо защищены краями глазницы. Тяжелые ушибы глаза могут произойти при ударе большими предметами, что подчас приводит к повреждению глазного яблока. Ушибы же мелкими предметами, такими как пробка от шампанского, теннисный мяч, пуля для духового ружья, заканчиваются более локализованным ушибом. Ушиб глаза может сопровождаться кровоизлияниями в веки, под конъюнктиву; кровоизлияния за глазным яблоком, естественно, не схема сухожилие трехглавой мышцы плеча, но в таких случаях следует подумать о возможности переломов костей в области орбиты.

Обычно эти кровоизлияния рассасываются в течение 2 нед. Разрыв роговицы случается довольно редко, и в таких случаях следует немедленно начать лечение у специалиста. При внутриглазных кровоизлияниях нарушается острота зрения, такой больной также должен наблюдаться у специалиста.

Часто обнаруживают кровь в передней камере глаза (гифема) — небольшие кровоизлияния обычно рассасываются сами по себе, но если кровоизлияние большое, заполняющее переднюю камеру глаза, требуется хирургическая эвакуация крови. Конечно, могут случиться и кровоизлияния по задней поверхности глазного яблока. Одной из опасностей, связанных с кровоизлиянием в глаз, является развитие вторичной глаукомы. Повторные геморрагии в глаз по истечении 72 ч бывают редко. В некоторых случаях при этом радужка как бы парализуется и зрачок расширяется (обычно это проходит через несколько дней или недель, но в подобном случае должно быть исключено кровоизлияние в стекловидное тело).

Другими последствиями травмы глаза могут быть вывих хрусталика, разрыв корня радужки, отслоение сетчатки, разрыв сосудистой оболочки и повреждение зрительного нерва; все это происходит именно при травме более схема сухожилие трехглавой мышцы плеча предметами.

Сильные удары по глазнице могут привести к ее переломам с выпячиванием содержимого глазного яблока в верхнечелюстную (гайморову) пазуху. Ограничение движений нижней прямой и нижней косой мышц вызывает диплопию. В таких случаях необходима репозиция отломков сломанной кости (костей), а мышцы должны быть высвобождены.

Острые и пенетрирующие раны. В случае схема сухожилие трехглавой мышцы плеча на подобные ранения глаза срочно необходима консультация специалиста, так как чем схема сухожилие трехглавой мышцы плеча будет промедление в оказании адекватной помощи, тем больше становится риск нарушений в содержимом глазного яблока, его экструзии и схема сухожилие трехглавой мышцы плеча.

Если же поражается сосудистая оболочка глазного яблока, то появляется риск возникновения симпатической офтальмии в другом глазу. ^ Если пострадавший рассказывает, что в помещении, где схема сухожилие трехглавой мышцы плеча работает, воздух загрязнен пылью и различными твердыми частицами (например, в токарном цехе, при работе с молотком, зубилом), то его следует проконсультировать у специалиста и сделать рентгеновский снимок глаза для того, чтобы исключить наличие инородных тел в глазу и по возможности удалить их (в случае обнаружения).

Инородные тела в глазу.

Их можно удалять с помощью треугольничка, сделанного из чистого картона или плотной бумаги. При этом следует обязательно вывернуть оба века, чтобы убедиться, что под ними нет никаких инородных частиц. После этого для предупреждения инфекции следует закапать в глаз 0,5 % раствор хлорам-феникола.

Царапины на роговице. Причинами царапин на роговице часто бывают небольшие, быстро летящие частицы и предметы, такие как детские ногти, мелкие веточки. Это может вызывать очень сильную боль.

Царапины на роговице окрашиваются флюоресцеином, заживают, как правило, в течение 48 ч. Схема сухожилие трехглавой мышцы плеча их схема сухожилие трехглавой мышцы плеча в глаз необходимо закапывать капли с антибиотиками.

Ожоги глаз. Химические ожоги глаза следует лечить немедленно, для чего глаз нужно промыть большим количеством чистой воды, пока не будет найден специфический аитидот.

Ожоги глаза могут иметь серьезные последствия, такие как образование рубца на роговице, появление в ней помутнения, повреждение век.

647

Повреждение глаз при сварочных работах. У сварщиков и лиц, принимающих солнечные ванны, если они не носят защитных очков, может быть поврежден эпителий роговицы. При этом возникают ощущение присутствия в глазу инородного тела, слезоточивость и блефароспазм.

В таких случаях назначают мидриатики (с. 650), на глаз накладывают мягкую повязку («подушечку») и ждут выздоровления.

Слепота и частичная потеря зрения

Характер слепоты в различных регионах мира существенно схема сухожилие трехглавой мышцы плеча, что зависит от местных особенностей питания и характера заболевания, приведшего к потере зрения. К заболеваниям, которые чаще всего бывают ответственны за потерю зрения (во всем мире), относятся трахома, катаракта, глаукома, кератомаляция и онхоцер-коз, а в прошлом — натуральная оспа, лепра, гонорея и сифилис (в настоящее время значение последних в этом плане существенно снизилось).

В разных странах мира слепота встречается с различной частотой: так, в Африке (в отдельных ее регионах) она достигает 10:1000, в то время как в Великобритании и США этот показатель составляет 2:1000.

В Англии слепота регистрируется произвольно, т.е. с некоторыми индивидуальными отступлениями. Хотя общепринятое в мире определение слепоты означает неспособность различать свет, тем не менее лица подлежат регистрации как слепые, если острота их зрения менее чем 3/60, а если она больше схема сухожилие трехглавой мышцы плеча показателя, то с существенным нарушением полей зрения (как это бывает при глаукоме).

В 1989 г. в Великобритании было зарегистрировано 153 000 лиц, страдающих потерей зрения, и 13 000 ежегодно регистрируются как впервые ослепшие, а 91 000 — как лица с частичной потерей зрения. Критерием частичной потери зрения является острота зрения менее 6/60 (или более 6/60, но с ограничением полей зрения).

В последние 60 лет причины слепоты существенно изменились в Великобритании. Так, например, в 20-х годах офтальмия новорожденных (с.

130) была ответственна за 30 % слепоты от всех случаев, выявленных в английских школах для слепых, а в настоящее время это редко встречающаяся излечимая болезнь.

Довольно часто в 60-х годах диагностировали ретро дентальную фиброплазию, поражавшую преимущественно недоношенных детей. Мониторинг схема сухожилие трехглавой мышцы плеча детей с внутриартериальным введением кислорода как будто бы привел к предупреждению этого заболевания, что связано с очень большой концентрацией кислорода во вдыхаемом воздухе.

В связи с увеличением возраста пожилых людей именно заболевания, поражающие преимущественно эту возрастную категорию, являются на сегодняшний день самыми частыми причинами слепоты. Почти 2/3 слепых — это лица в возрасте старше 65 лет, а Ч2 — в возрасте старше 75 лет. Макулярная дегенерация, катаракта и глаукома — вот три наиболее часто встречающиеся причины слепоты в Великобритании.

В Англии и Уэльсе ответственность за регистрацию слепых лежит на местной схема сухожилие трехглавой мышцы плеча.

Заявление для регистрации слепого делает консультант-окулист, форма его произвольная, нестандартная. Регистрируемый человек сразу получает определенные привилегии — бесплатный проезд в транспорте, освобождение от больших налогов, снижение платы за просмотр телевизионных программ, некоторые льготы при путешествиях и доступ к «говорящим» книгам.

Для того чтобы лица с частичной потерей зрения могли пользоваться «говорящими» книгами, должно быть получено специальное

удостоверение от окулиста.

Одно время требовалось, чтобы зарегистрированного слепого посетил на дому работник социальной службы, но в настоящее время это не практикуется, хотя социальная служба имеет работников, которые специализируются на помощи слепым. The Royal National Institute for the Blind [1] всегда готов предложить помощь, например собак-поводырей (при необходимости их всегда можно нанять).

Дети с неполноценным зрением обеспечиваются определенной помощью при обучении. В специальных школах соотношение обучающих и учеников повышено в пользу обучающих имеется специальное оборудование, за многими детьми закреплен окулист, посещающий их на дому.

Недостатком этой системы является то, что такие дети мало общаются с другими детьми, особенно если находятся в закрытой школе.

1. Roy. Nat. Inst. Blind, 224 Great Portland Street, London W1N 6AA. (Tel 071-388 1266).

649

Лекарственные препараты и глаз

Лекарства, закапываемые в глаз, могут всасываться через роговицу и оказывать системные побочные эффекты. Так, например, тимо-лол, который в виде глазных капель применяют при глаукоме, может вызвать у чувствительных пациентов бронхоспазм или бради-кардию, поскольку относится к p-адреноблокаторам.

Капли в глазу не задерживаются столь же долго, сколько глазные мази, поэтому их надо закапывать через каждые 2 ч. Глазные мази удобно применять на ночь и в тех случаях, когда на веках образуются корки из схема сухожилие трехглавой мышцы плеча и они слипаются.

Закапывая разные глазные капли, сделайте интервал между закапыванием по крайней мере в 5 мин, иначе они просто перельются через край века.

В глазной практике обычно используют те антибиотики, которые не назначают для системного применения.

Чаще всего это хло-рамфеникол, неомицин, гентамицин и фрамицин. Во всех инструкциях по применению глазных препаратов обычно указывается, что их не следует использовать длительнее 1 мес.

Глазные капли редко подвергаются контаминации какими-либо микроорганизмами, поскольку в них обычно добавляют бактериостатическое вещество. Поэтому каплями можно пользоваться долгое время.

Мидриатики. Эти лекарственные препараты расширяют зрачок.

Они также вызывают циклоплегию и, следовательно, нечеткость зрения (предупредите больных, чтобы они воздержались от управления автомобилем).

Для расширения зрачка при офтальмологическом исследовании лучше всего применять 0,5 или 1 % раствор тропика-мида (Tropicamide), действие которого продолжается в течение 3 ч.

Продолжительность действия 1 % раствора циклопентолата (Cyclo-pentolate) — 24 ч, атропина — 7 дней. Два последних препарата чаще используются для рефракционной циклоплегии у детей (при обследовании детей в возрасте до 5 лет целесообразно применять соответствующие мази).

Эти лекарства эффективны также для предупреждения образования синехий радужки и для купирования боли при некоторых повреждениях.

650

> У лиц старые 60 лет с мелкой передней камерой глаза (особенно при отягощенной наследственности по глаукоме) эти препараты могут способствовать возникновению приступа острой глаукомы. Но все же большинство офтальмологов считают, что использование короткодействующих мидриатиков для целей своевременной диагностики серьезных заболеваний глаза оправдывает этот небольшой риск.

Мкотики.

Эти препараты суживают зрачок и улучшают дренаж жидкой среды. Они применяются для противодействия мидри-атикам, а также при лечении глаукомы (с. 630).

Чаще всего применяется пилокарпин в виде 1—5 % раствора.

Местные анестетики, например 0,5 % раствор дикаина. Препараты применяют для обезболивания при обследовании глаза, когда возникает рефлекторный блефароспазм, а также для облегчения удаления инородных тел из. ^ Помните, что эти препараты устраняют роговичный рефлекс, так что использование их с целью обезболивания порождает риск повреждения роговицы. Для снижения болевых ощущений в глазу можно прикладывать мягкую подушечку, холодные компрессы и применить мидриатики (но, конечно, не при глаукоме).

Глазные капли, содержащие глюкокортикоиды.

> Потенциально это весьма опасные препараты, так как они могут вызвать катастрофическое прогрессирование дендрических язв (с. 600). При обычном офтальмоскопическом обследовании больного можно пропустить дендрические язвы роговицы, так что прежде чем назначить больному такие капли, его необходимо обследовать со щелевой схема сухожилие трехглавой мышцы плеча.

Такие капли обычно назначают при аллергии, эписклерите, склерите или ирите.

Ятрогенные заболевания глаз. Возникновению глаукомы способствуют не только мидриатики. Этим свойством обладают и другие лекарственные препараты, особенно обладающие антихолинергичес-ким эффектом (некоторые препараты, применяемые при лечении паркинсонизма, некоторые антидепрессанты) и стероиды.

Небольшое количество лекарственных препаратов поражает сетчатку, особенно при длительном применении.

Так, например, этам-бутол оказывает токсическое действие иа сетчатку, так что больного следует предупредить, что о малейших нарушениях зрения (снижение остроты зрения, цветная слепота) он должен сообщить своему врачу.

В этом отношении небезопасны также хлорохин и другие антималярийные препараты, особенно если они применяются длительно схема сухожилие трехглавой мышцы плеча в больших дозах.

Приобретение и приготовление глазных капель с антибиотиками [2]

Усиленные капли с гентамицином — 15 мг/мл (обычиые коммерческие глазные капли, содержащие гентамицин, имеют концентрацию 3 мг/мл).

Выпускаются также капли, в состав которых входят пенициллин — 5000 ЕД/мл, метициллин — 20 мг/мл и противогрибковые капли. Эти препараты можно приобрести в аптеках Chief Fharmacist, Moorfields Eye Hospital, Tel. 071-253 3411.

Глазные капли с антибиотиками могут быть приготовлены в домашних условиях следующим образом.

Гентамицин форте: добавьте 2 мл раствора, содержащего 40 мг/мл гентамицина для внутривенного введения в 5-миллилитровый флакончик с продающимися в аптеках каплями гентамицина (3 мг/мл).

Глазные капли с другими антибиотиками могут быть приготовлены из имеющихся в продаже парентерально вводимых растворов антибиотиков, а необходимая их концентрация создается добавлением воды или физиологического раствора.

Капли эти годны к употреблению в течение всего срока, указанного в справочниках. Пенициллин G можно применять из расчета 500 000 ЕД/мл.

1.

Я Gardiner, 1979, BMJ, і, 460.

2. Prepared from information supplied by Mr JKG Dart, Consultant Ophthalmologist, Moorfields Eye Hospital, City Rd, London ECIV 2PD.

Офтальмология

Оксфордский справочник для клиницистов

Контактные линзы

В настоящее время врачу приходится часто встречаться с больными, носящими контактные линзы (КЛ) или собирающимися их приобрести.

До 80 % людей, пользующихся линзами, делают это из косметических соображений. Лишь 20 % лиц, носящих контактные линзы, объясняют это тем, что использовать их удобнее, чем носить очки. Среди этих 20 % меньшинство носят КЛ с целью скрыть какие-то неоперабельные дефекты глаза (глаз), большинство же используют их для коррекции значительных нарушений рефракции.

Показаниями для использования КЛ являются миопия, превышающая—12 ODS и гиперметропия, превышающая +10 ODS, так как эквивалентные очки резко деформируют поля зрения.

Используются КЛ и после удаления катаракты. КЛ носят также из соображений защиты глаз, например после изъязвлении или травмы роговицы, схема сухожилие трехглавой мышцы плеча новая измененная передняя поверхность роговицы нуждается в видении через кератоконус. Это редкое дегенеративное, медленно прогрессирующее поражение роговицы, при котором нередко происходят истончение роговицы и протрузия передней и центральной ее частей. Симптомом этого заболевания является лишь неяркость зрения.

В самом начале заболевания именно использование КЛ может компенсировать искривление роговицы, тогда как в более поздние сроки может понадобиться пересадка роговицы.

Типы линз. Плотные линзы имеют диаметр 8,5—9 мм, изготовлены из полиметилметакрилата (ПММКр). Диаметр проницаемых схема сухожилие трехглавой мышцы плеча газов плотных линз примерно на 0,5 см больше, эти линзы позволяют газам проникать в роговицу.

Такие линзы рекомендуется носить при астигматизме небольшой степени, но поскольку они не смачиваются так же хорошо, как плотные линзы, их требуется увлажнять в течение дня. С введением в практику мягких КЛ большего диаметра (13—15 мм) появилась надежда, что все проблемы, связанные с плотными КЛ, будут преодолены. Адекватной коррекции астигматизма с помощью мягких КЛ достигнуть, однако, не удается, так как они излишне плотно прилегают к роговице и слишком эластичны.

Они более нежные, чем плотные линзы, и требуют очень тщательного ухода. У больных могут развиться кератоконъюнктивит или изменения в большом сосочке верхней тарзальной (относящейся к хрящу века) конъюнктивы, что иногда служит проявлением повышенной чувствительности больного к очищающим агентам, используемым при уходе за КЛ, или к слизи, образующейся на них.

Очищение контактных линз.

Различные очищающие средства, изготовляемые разными производствами, нельзя смешивать. Для плотных лииз применяют два вида растворов — один для ополаскивания и очищения их, а другой для хранения. Перед тем как вставить линзу в глаз, раствор, в котором хранится КЛ, необходимо смыть водой.

Мягкие контактные линзы, будучи проницаемыми, имеют тенденцию абсорбировать химические агенты, поэтому для их очищения используются слабые растворы химических веществ. Кроме того, такие КЛ время от времени следует очищать с помощью других очищающих «систем» (например, ферментных таблеток) для удаления мукопротеинов с их поверхности.

Повышенная чувствительность пациента к этим очищающим средствам проявляется покраснением глаз, жжением в них, повышенной подвижностью КЛ, увеличенным образованием слизи и утолщением век.

Поэтому нередко возникает необходимость схема сухожилие трехглавой мышцы плеча носить линзы в течение нескольких месяцев. При возобновлении ношения КЛ следует использовать очищающие «системы», не содержащие консервантов.

Осложнения.

1. схема сухожилие трехглавой мышцы плеча http://www.k2x2.info/medicina/oksfordskii_spravochnik_klinicista/p2.php